آقای / خانم:

کد ملی:

آدرس پستی متقاضی:

تلفن:

کدپستی:

همراه:

نمابر:

نوع تخصص:

شماره نظام پزشکی:

- چنانچه به تحصیل اشتغال دارید، مشخص نمائید:
انترن هستمرزیدنت هستم

- چنانچه تحت مسئولیت شما کمک های پزشکی مانند تزریقات جراحی های کوچک و کمک های اولیه صورت می گیرد ذکر نمائید:
شرح:

تعداد تقریبی اعمال جراحی در مدت یک سال:

شماره پرسنلی:

نوع استخدام:
رسمیقراردادیروزمزد

آخرین مدرک تحصیلی:

رشته تحصیلی:

آیا در حال حاضر به تحصیل اشتغال دارید؟
بلهخیر

آیا دارای مطب می باشید؟
بلهخیر

نام بیمه گر و شماره بیمه نامه سال قبل را درج نمائید:

آیا در خصوص حرفه شما تاکنون خسارتی علیه شما مطرح شده است؟ لطفاً شرح دهید

آدرس مطب بیمارستان:

تلفن:

حداکثر تعهد بیمه گر در هر حادثه برای خسارات جانی (فوت و نقص عضو):
مبلغ به ریال

مدت پوشش بیمه ای مورد درخواست:
تعداد روز

از ساعت ۲۴ روز:

تا ساعت ۲۴ روز:

اینجانب با امضاء این پیشنهاد اعلام می دارم، به کلیه پرسش ها و سئوالات فوق با صداقت و حسن نیت جواب داده شده، لذا در صورت اثبات هر گونه اظهار خلاف واقع و یا کتمان حقیقت، مسئولیت آن متوجه اینجانب می باشد.

تاریخ تکمیل:

نام و نام خانوادگی پیشنهاد دهنده:

امضای الکترونیک:
تایید

ایمیل شما: